♧ 기본적인 사실관계 ♧ 고인은 2006.7.26. 급성 심근 경색 진단 비용을 충당하기 위해 피고 (보험 회사)와 보험 계약을 체결했습니다. 고인은 2019년 8월 25일에 사망하였다. 20시 30분경 갑자기 쓰러져 의식을 잃고 119구급차에 의해 A병원 응급실로 이송되었으나 21시 33분경 사망하였으며, 안과의사가 직접 “급성 심근경색(추정)’이라는 글을 게재했다. ♧
피보험자가 보험기간 중 급성심근경색 진단을 받은 경우 회사는 1회에 한해 수혜자에게 가입한 금액을 급성심근경색진단비로 지급한다. 국내지정병원 또는 회사가 이에 준한다고 인정하는 해외 의료기관의 의사면허를 소지한 자가 제작하여야 합니다. 해야만한다.
♧ 쟁점사항 ♧ 【원고의 주장】 사망자가 의사로부터 급성심근경색증 진단을 받았으므로 피고는 약정한 보험금을 원고에게 지급하여야 한다.【피고의 주장】 ‘진단확인’이란 국내 병원에서 의사 면허증을 소지한 사람은 병력, 심전도, 심초음파, 관상동맥조영술, 혈중 심장효소검사 등을 토대로 진단을 해야 하며, 사망자의 경우 이 진단 확인 절차는(관련법령 )
약관의 해석은 약관의 목적과 의도를 고려하여 신의성실의 원칙에 따라 공정하고 합리적으로 해석하되, 그 목적을 고려하지 않고 일반 고객의 이해가능성을 기준으로 합니다. 또는 각 계약 당사자의 의도. 획일적으로 해석되어야 하며, 약관에 대한 객관적이고 모호한 해석과 각각의 해석이 합리적인 등 약관의 의미가 명확하지 않은 경우에는 위의 해석 후에도 고객.
♧ 판결결과 ♧ (부산지방법원 2022.8.19. 판결 2022나41225) ♴ 전체 변론의 취지와 다음과 같은 사정을 고려할 때, 신체검사에 의한 의사의 진단은 사망자의 급사로 인하여 확정되지 아니하였다. 부득이한 경우에는 신체검사를 담당한 유자격 의사가 고인의 과거병력과 사망 전후 증상을 종합적으로 종합하여 ‘급성심근경색증’이 직접적인 사망원인이 되었을 것이라는 데에는 합리적인 의심이 없다. 고인. 진단이 이루어진 경우에는 특약에서 정한 급성심근경색진단비가 지급되기 위한 요건인 진단확인서가 있는 것으로 해석하는 것이 타당합니다. ① 급성심근경색증의 특성상 특약약관에서 정한 바와 같이 심전도 등 신체검사에 의한 의사의 진단을 바탕으로 의사의 진단을 확인할 충분한 시간이 없이 급사할 때까지 필요 심전도와 같은 신체 검사. 약관에 기재된 ‘확진진단’이 있었다고 가정하는 것은 무리입니다. ② 고인이 사망한 경우에는 진단이 엄격하게 확인되었음을 증명하는 부검 외에는 방법이 없는 것으로 보인다. 확진을 위한 부검이 허용되지 않는 만큼 급성심근경색진단비가 부검에만 국한되는 것도 무리다. 중증도가 심하지 않아 생존할 수 없는 경우 의사의 진단을 받아 물리적인 방법으로 보험금을 지급받을 수 있다. ⑵ 위 약관의 해석에 의거하여 위의 증거와 증거가목 4호의 기재사항을 종합하여 볼 수 있는 다음과 같은 증거 및 전체 변론의 취지, 제반 사정 등을 고려하여, 「의료법」 제3조에 규정된 국내 병원의사로부터 급성심근경색의 직접적인 원인으로 사망했을 가능성이 높은 것으로 확인되어 합리적인 의심의 여지가 있다. 급성 심근경색증 진단은 증거 없이 확정됐다고 보는 것이 타당하다. ㉠ 위와 같이 고인의 부검보고서에는 ‘급성심근경색(추정)’이 직접적인 사인으로 기재되어 있다. 심낭내 출혈이 확인되었습니다. 사망 후 7~8시간 이내 시행한 검사의 경우 타당하다고 판단해 급성심근경색증을 사망원인으로 기재했다. ㉣ 연구 결과에 따르면 Troponin-I 검사 결과만으로는 심근경색을 확진할 수 없으며, 사망 후 최대 24시간 이내(12시간이라는 논문도 있음)에 검사하고 기준치를 초과합니다. 로 검출되면 심근경색을 추정하는데 유용한 도구임을 확인하였다. ㉤ 고인은 식사 때마다 가슴 통증과 답답함을 호소하는 경우가 많았으며, 사망 며칠 전 가슴 통증과 답답함을 호소한 사실이 있었던 것으로 보인다. , ㉥ 고인은 70세 이상의 고령자로서 심근경색의 주요 원인이 될 수 있는 고지혈증, 고혈압, 당뇨병 등의 진단이나 치료를 받은 사실은 없는 것으로 보인다. 모두 ‘질병 의심’ 판정을 받았고, ㉦ 또한 공복혈당검사에서 의심 질병 전단계인 ‘정상 B(경계선)’로 판정되었기 때문에, 심근경색을 유발할 수 있는 요인이 충분하다는 것이다. ⑶ 따라서 피고는 원고에게 사망한 급성심근경색 진단보험금을 지급하였고, 원고의 상고를 이유 없이 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 세밤포럼 : 네이버카페보험의 3대질병(암, 심근경색, 뇌졸중) 진단비보험 가입 및 보험금 청구에 대한 토론cafe.naver.com 이상 읽어주셔서 감사합니다!! 손해사정사 조환규 (010.7656.2811)